ДО

Г-ЖА  ВАНЯ  КОКОНОВА

НАЧАЛНИК

НА РИО - ПЕРНИК

З А Я В Л Е Н И Е

от …………………………………………………………………………………

трите имена на родител/настойник

адрес ……………………………………………………………………………..

телефон……………………………GSM ……………………………………….

УВАЖАЕМА ГОСПОЖО КОКОНОВА,

Моля, на детето ………………………………………………………, родено на .................................., в гр./с. ......................................................., общ. ..........................., обл. ................................., ЕГН ..................................., обучаващо се в  ........ клас/група на ……………………………………………

                                                                               име на детската градина/училището

град/село …………………………………, община ……………………………

да бъде направена комплексна педагогическа оценка на образователните му потребности от ЕКПО към РИО – Перник и възможно насочено за:

·        интегрирано обучение - ……. /да, не/

·        специално училище - …….. /да, не/

·        отлагане от училищно обучение - ……. /да, не/

Прилагам следните документи:

1.     ……………………………………………………………………………..

2.     ……………………………………………………………………………..

3.     ……………………………………………………………………………..

4.     ……………………………………………………………………………..

5.     ……………………………………………………………………………..

дата:  …………………                                           Подпис: …………………..

гр. Перник